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Une patiente toujours insatisfaite du choix de la teinte des dents de sa prothèse

Une patiente toujours insatisfaite du choix de la teinte des dents de sa prothèse

La dent est une source de beauté émotionnelle. Elle intègre un contexte, et sa teinte doit être en harmonie avec le visage. Les dents artificielles en prothèse dentaire conditionnent la réussite finale du traitement, le plaisir, les émotions, le comportement ... SituationJ’ai réalisé une prothèse dentaire dans les règles de l’art. Pourtant, la patiente se dit mécontente du résultat esthétique, critiquant le choix de la teinte, qui ne lui convient pas. Cette teinte avait pourtant reçu son assentiment et j’ai demandé au prothésiste des modifications à quatre reprises pour tenter de satisfaire la patiente. Je suis arrivé à un point où je ne vois plus de solution et je m’interroge : dois-je expliquer à la patiente que le résultat ne peut être amélioré et qu’elle doit s’en contenter ? Suis-je tenu de refaire la prothèse jusqu’à sa complète satisfaction ? Comment sortir de cette impasse en évitant le conflit ?  Réflexions du Professeur Jean Vilanova ...

Ethique 04/07/2018A
Jeune collaborateur et contraint à soigner des catégories de patients

Jeune collaborateur et contraint à soigner des catégories de patients

Le travail en commun dans un cabinet dentaire doit être empreint de respect mutuel. Le titulaire et son collaborateur (salarié ou libéral) sont des confrères. À ce titre, ils répondent à un devoir de confraternité et d’entraide. Le recrutement des patients ne ...

Ethique 06/06/2018A
Accepter ou refuser la négociation tarifaire de ses traitements ?

Accepter ou refuser la négociation tarifaire de ses traitements ?

La santé n’est pas un commerce ; le prix de la santé ne se négocie pas. Les tarifs médicaux doivent répondre à la notion de tact et mesure qui témoigne que le chirurgien-dentiste agit de manière appropriée à l’égard de ses patients en fixant le montant ...

Ethique 26/04/2018A
Arrêt des soins à l’initiative du patient

Arrêt des soins à l’initiative du patient

Le patient a le choix de son praticien et de son traitement. Son autonomie et son consentement représentent deux principes éthiques cardinaux qui équilibrent la relation de soins avec le praticien et favorisent la confiance qui les unit. Le patient peut vouloir ... SituationJ’ai suivi un patient pendant quelques semaines, lui prodiguant des soins. Puis, malgré les relances de mon secrétariat, il a cessé d’honorer les rendez-vous qui étaient programmés. Or, un traitement endodontique était en cours et l’obturation canalaire n’était pas été terminée. J’apprends aujourd’hui par un courrier envoyé en recommandé qu’il se plaint de la qualité de mes traitements, et que la dent en cours de soins s’est infectée… Il exige un remboursement des sommes qu’il m’avait versées et réclame la prise en charge des préjudices consécutifs à mes soins. Il insiste sur la perte de confiance qui l’a amené à cesser ses traitements dans mon cabinet. Je considère que ce patient est responsable de son état dentaire actuel dès lors qu’il a pris l’initiative d’une rupture de notre contrat de soins. Je sais que le conflit n’est jamais bon pour aucune des parties, cependant je veux défendre mon travail et mon cabinet. Dois-je accepter que le patient puisse arrêter les soins sans m’en avertir ni permettre d’organiser une continuité de ses soins, puis se plaindre de ma prise en charge ? Le patient peut perdre confiance en son praticien, pour des raisons légitimes, et choisir d’être traité par un autre confrère. Cette décision lui permet-elle de rompre le contrat de soins et d’engager des poursuites contre moi ?   Réflexions du Docteur Alain ZerilliMaître de conférences à la faculté de chirurgie dentaire de Brest. Ancien Doyen  Le 20 mai 1936, l’arrêt Mercier* a positionné les relations d’un malade avec son praticien traitant dans le domaine contractuel. Cette décision, lourde de conséquences, a généré un nombre certain d’obligations dont la plus fameuse est l’obligation pour le praticien d’utiliser dans sa pratique professionnelle les dernières données acquises de la science en la matière. Mais l’évolution sociétale a, depuis cette date fondatrice, diversifié ces obligations, en affirmant notamment la prééminence absolue, car dorénavant inscrite dans la loi**, de la réalité du consentement éclairé du malade. L’incontournable adhésion volontaire de ce dernier aux soins qui lui sont proposés passe par une information préalable, totale, loyale et en des termes accessibles par lui. Cette information lui étant transmise par le praticien par tous moyens et sans nécessité aucune de la sacro-sainte signature. Bien que disproportionné en défaveur du professionnel, le contrat de soins n’en demeure pas moins un contrat à obligations réciproques. Dans la mesure où le malade a pris la décision d’accepter les soins et, selon la formule consacrée, en parfaite connaissance de cause, il est devenu de facto co-contractant, soumis lui aussi au respect d’un certain nombre d’obligations, notamment celle de suivre recommandations et prescriptions du praticien.   Sur la base des préliminaires ci-dessus rappelés, l’analyse de la situation qui nous est soumise amène plusieurs commentaires : - la rupture du contrat est unilatérale, et manifestement du fait du malade lui-même. Elle pourrait trouver son origine dans l’existence d’un déficit d’information à son égard, notamment sur les aléas d’un traitement endodontique. Certes, le praticien devait cette information en préalable au soin, mais nous pouvons admettre que cette obligation puisse être pondérée par l’impérieuse nécessité médicale. Dans le cas d’espèce, le manque de confiance qui découle de ce déficit ne serait réellement recevable, et exonérerait donc le malade de toute responsabilité dans cette rupture, que dans le cas où le désir d’information que ce dernier aurait exprimé ait été sciemment contrarié par le praticien ; - la mise en cause de la qualité des soins du praticien est certes un droit du malade, mais qui ne lui donne pas, de facto, le pouvoir de dénoncer unilatéralement le contrat de soins, et ce, sur de simples impressions. Pour être suivie d’effet, cette dénonciation devra être argumentée par un expert qui apportera la preuve que l’obligation d’utiliser les dernières données avérées du moment n’a pas été respectée ; - le dernier point est l’exigence exprimée par le patient du remboursement des sommes versées. S’il est vrai « qu’un mauvais compromis vaut mieux qu’un bon procès », cette exigence est totalement irrecevable a priori par le praticien : - car ces sommes sont la juste rémunération d’un travail réellement effectué ; - les rembourser serait reconnaître avoir réalisé des soins non conformes, ce qui, d’ailleurs, ne le prémunirait en rien d’une éventuelle action contentieuse ultérieure ; il ne revient pas aux parties d’évaluer les préjudices subis, mais bien aux régleurs, par la voie d’expertises contradictoires conduites par des experts indépendants, d’en évaluer objectivement les montants. La situation soumise à notre analyse est, malheureusement, criante de réalisme, tant la défiance est le sentiment qui prévaut actuellement dans les rapports humains, surtout lorsque l’un des protagonistes est un professionnel. Ce constat doit guider ledit professionnel à repenser sa stratégie relationnelle avec le malade, et faire d’une transparence absolue, une règle de conduite immuable.   Réflexions du Professeur Jean-Paul MarkusProfesseur à la faculté de droit de l’Université de Versailles-Paris-Saclay et à l’IEP de Saint-Germain-en-Laye. Directeur du Laboratoire VIP (E.A. 3643)  Si le juge a rétabli dans les années 1990 un certain équilibre dans la relation patient-professionnel de santé, il n’a pas pour autant voulu déresponsabiliser le patient. En d’autres termes, si le professionnel de santé a des obligations, le patient aussi. Dans le cas présent, il faut appliquer la déontologie certes, mais aussi le droit commun de tous les contrats.   Le libre choix du professionnel de santé par le patient est un principe fondamental, et donc incontestable en droit. En outre, alors qu’un chirurgien-dentiste ne peut cesser ses soins en laissant son patient en détresse (souffrance, soins urgents, etc. : C. déont., art. R. 4127-232), le patient est libre de cesser la relation, même si d’autres visites sont prévues, et même s’il se met en danger (c’est alors un refus de consentement aux soins). Face à cette situation, le chirurgien-dentiste doit informer le patient des risques qu’il encourt à cesser les soins brutalement, ce qui suppose un entretien au cours duquel les doutes sur la qualité des soins peuvent être levés.   Mais comme cela arrive fréquemment, le patient cesse la relation sans donner au chirurgien-dentiste l’occasion de l’informer. Il convient alors de lui adresser un courrier courtois, en recommandé, demandant des nouvelles (de sa santé bucco-dentaire bien entendu !), l’informant des risques qu’il encourt en cessant les traitements. Ainsi, le praticien montre sa bonne foi et remplit son devoir de « correction et aménité », de compassion (art. R. 4127-233). Si le patient se manifeste quelque temps après avec un prétendu préjudice, le chirurgien-dentiste ne peut nier toute faute a priori. Cela dit, tout patient a des obligations, en particulier celle d’une certaine diligence dans le suivi des soins : observance des traitements, respect des dates de rendez-vous (afin de respecter les cycles de soins), hygiène, etc. Bien des juges ont débouté des patients se plaignant de la qualité des soins reçus, alors qu’eux-mêmes s’étaient montrés négligents et ne pouvaient s’en prendre qu’à eux quant à leur préjudice ou à l’aggravation de celui-ci. Cette diligence du patient sera mise en perspective avec celle du chirurgien-dentiste, d’où l’intérêt de ne pas commettre d’erreur en réagissant de façon discourtoise, ou en refusant tout dialogue, notamment sur la qualité des soins (nul n’est à l’abri d’une erreur médicale). Et si les soins ont effectivement été défectueux, l’attitude du patient aura pu aggraver son propre préjudice, ce dont un juge tient aussi compte. De plus, l’erreur du chirurgien-dentiste est une faute, certes, mais l’attitude qui suit l’erreur est prise en compte par le juge.   En somme, si la rupture de la relation médicale est un droit pour le patient, ce droit ne peut être exercé sans un minimum de diligence et de bonne foi. La défense du cabinet passe par l’offre de dialogue, au besoin avec l’expert de l’assureur, condition sine qua non pour qu’un procès – si le patient y vient – se passe au mieux. ...

Ethique 30/03/2018A
Décès du patient avant la fin de ses soins

Décès du patient avant la fin de ses soins

En 2016, 3 477 personnes ont perdu la vie sur les routes de France. Les accidents domestiques, accidents vasculaires cérébraux, cancers… peuvent survenir et empêcher la fin d’un long traitement dentaire. Le chirurgien-dentiste, qui n’est alors aucunement lié ...

Ethique 15/03/2018A
L’utilisation du placebo est-elle éthique ?

L’utilisation du placebo est-elle éthique ?

L’introduction d’un placebo est fréquente. Pourtant, s’il peut, chez certains patients, jouer le rôle d’une véritable substance, il n’a pas de réelle efficacité pharmacologique. Aussi, dans le soin comme dans la recherche, son usage sur le plan ... SituationÀ chacune de ses visites pour réaliser un détartrage de routine, M. Martin réclame une anesthésie de l’ensemble de ses maxillaires. Je ne suis pas disposé à répondre à cette demande que je trouve exagérée. De plus, un simple coton salivaire trempé dans de l’eau passé sur ses gencives, et présenté comme un nouveau médicament potentiellement analgésique, suffit à le tranquilliser et à réduire son inconfort lors des soins. Ainsi, je cache la vérité à mon patient. Pour autant, je sais qu’il n’existe aucune raison scientifique, éthique ou juridique de ne pas l’informer de l’existence d’une substance inerte sur le coton. Cependant, si M. Martin savait que j’utilisais ce placebo, l’efficacité du traitement diminuerait ou il la rejetterait. Aussi, je me demande quel est le risque encouru par les patients auxquels un placebo est administré. Cela se justifie-t-il comme une exception d’un point de vue éthique ? Dans un cadre plus général, aurais-je le droit d’administrer un placebo à un patient qui a besoin d’une substance active ?   Réflexions du Docteur Jean-Christophe FricainProfesseur des Universités, Praticien HospitalierUFR des Sciences Odontologiques de l’Université de Bordeaux L’effet placebo est l’effet d’une substance pharmacologiquement inactive administrée en lieu et place d’un traitement actif. Cet effet peut être positif ou négatif pour le patient qui le traduit en effet bénéfique ou en effet indésirable parfois similaire à un médicament actif. La prescription d’un placebo relève de deux types de pratiques : les essais cliniques et le soin courant.   Dans le soin courant, le placebo est prescrit au malade pour lui plaire, au sens étymologique du terme. En prescrivant un placebo, le médecin ou le chirurgien-­dentiste a l’impression de respecter l’éthique médicale qui est dominée par le primun non nocere (« en premier, ne pas nuire »). Le thérapeute espère, par le biais de sa prescription, améliorer les symptômes de son patient, qu’il juge insuffisants pour un traitement allopathique ou parce qu’il n’a pas d’étiologie précise et que le patient est en demande de traitement. Si l’on peut facilement admettre l’innocuité du placebo sur une pathologie bénigne qui évoluera spontanément vers la guérison, il n’en est pas de même pour les pathologies chroniques. L’exemple de la stomatodynie est criant dans le domaine odontologique. Les patients reçoivent souvent des traitements inadaptés qui agissent via un effet placebo pendant quelques semaines avant disparition de cet effet. L’espoir de l’amélioration déchu fait tomber le patient de Charybde en Scylla. Il en résulte une déception qui augmente son angoisse, ce qui majore sa douleur et la pérennise. Dans cette situation, prescrire un placebo n’est pas éthique, car il n’y a pas d’effet à long terme du traitement. De plus, prescrire un placebo en intention de traiter place le praticien dans une situation dominante qui ne respecte pas le devoir d’information. Pour toutes ces raisons, je répondrais que prescrire un placebo pour traiter un patient n’est pas éthique.   Dans le cadre d’un essai clinique, la prescription d’un placebo est justifiée pour évaluer l’effet pharmacologique du traitement à l’étude. Dans le cadre d’une dentisterie et d’une médecine fondées sur la preuve, le recours à un traitement placebo témoin est souvent nécessaire. Dans le cadre de ces essais cliniques, le patient est informé qu’il est susceptible de prendre un placebo pendant la durée de l’étude. La participation à une étude clinique contenant un placebo est basée sur le volontariat. De plus, le caractère éthique de l’étude est évalué par un comité de protection des personnes qui récusera le placebo s’il n’est pas justifié en fonction du rapport bénéfice/risque. Dans ce contexte, dans le strict respect de la loi de bioéthique sur les essais cliniques, la prescription du placebo me semble éthique.   Réflexions du Professeur Didier RaoultProfesseur des Universités, Praticien HospitalierLaboratoire de Bactériologie-Virologie, Hôpital de la Timone, MarseilleLa question posée est d’une extrême importance. Il existe deux types de placebos, les placebos dont l’effet est conscient et ceux dont l’effet est inconscient. Pour les placebos dont l’effet est inconscient, le fait de mentir aux malades n’a pas d’importance. En effet, il a été montré, par exemple pour les injections de morphine, que si l’on fait une injection de morphine tous les jours du lundi au vendredi et que l’on injecte au patient un composé sans morphine le samedi à la même heure, il aura la même réaction, bien qu’il sache qu’il n’y a pas de morphine. Ce qui est un phénomène complexe à comprendre, mais qui a été démontré.   Pour l’effet placebo conscient, la situation est complexe, car le malade doit croire que l’on présente un traitement efficace. Globalement, deux attitudes sont possibles : une attitude dite « paternaliste » qui consiste à cacher qu’il s’agit d’un effet placebo, et une croyance dans des thérapies alternatives sans support identifié qui n’oblige pas le praticien à mentir, même si on ne connaît pas d’autres effets thérapeutiques que l’effet placebo à ces traitements. C’est le cas de la sophro­logie, ou de l’hypnose, voire de l’homéopathie, thérapeutiques dans lesquelles le praticien croit en son traitement même si d’autres n’y croient pas, ce qui lui permet de le prescrire, de bénéficier d’un effet placebo, sans avoir à mentir. Il n’y a pas de solutions idéales et il est clair qu’il existe de ce point de vue des éléments culturels. Ainsi, un travail récent dans le Lancet a montré que les Anglais et les Américains mettent en premier dans leur relation médecins-malades l’autonomie du malade, c’est-à-dire que les malades refusent qu’il leur soit menti « pour leur bien », tandis que les Européens continentaux mettent en premier l’efficacité plus que l’autonomie (pourvu que cela marche).   Ensuite, le choix de donner ou de ne pas donner de placebos, tout en sachant qu’il n’y a pas de principes actifs est un choix de pratique thérapeutique personnel pour lequel il n’existe pas de solutions simples. Réflexions du Professeur Didier RaoultProfesseur des Universités, Praticien HospitalierLaboratoire de Bactériologie-Virologie, Hôpital de la Timone, Marseille   La question posée est d’une extrême importance. Il existe deux types de placebos, les placebos dont l’effet est conscient et ceux dont l’effet est inconscient. Pour les placebos dont l’effet est inconscient, le fait de mentir aux malades n’a pas d’importance. En effet, il a été montré, par exemple pour les injections de morphine, que si l’on fait une injection de morphine tous les jours du lundi au vendredi et que l’on injecte au patient un composé sans morphine le samedi à la même heure, il aura la même réaction, bien qu’il sache qu’il n’y a pas de morphine. Ce qui est un phénomène complexe à comprendre, mais qui a été démontré.   Pour l’effet placebo conscient, la situation est complexe, car le malade doit croire que l’on présente un traitement efficace. Globalement, deux attitudes sont possibles : une attitude dite « paternaliste » qui consiste à cacher qu’il s’agit d’un effet placebo, et une croyance dans des thérapies alternatives sans support identifié qui n’oblige pas le praticien à mentir, même si on ne connaît pas d’autres effets thérapeutiques que l’effet placebo à ces traitements. C’est le cas de la sophro­logie, ou de l’hypnose, voire de l’homéopathie, thérapeutiques dans lesquelles le praticien croit en son traitement même si d’autres n’y croient pas, ce qui lui permet de le prescrire, de bénéficier d’un effet placebo, sans avoir à mentir.   Il n’y a pas de solutions idéales et il est clair qu’il existe de ce point de vue des éléments culturels. Ainsi, un travail récent dans le Lancet a montré que les Anglais et les Américains mettent en premier dans leur relation médecins-malades l’autonomie du malade, c’est-à-dire que les malades refusent qu’il leur soit menti « pour leur bien », tandis que les Européens continentaux mettent en premier l’efficacité plus que l’autonomie (pourvu que cela marche). Ensuite, le choix de donner ou de ne pas donner de placebos, tout en sachant qu’il n’y a pas de principes actifs est un choix de pratique thérapeutique personnel pour lequel il n’existe pas de solutions simples. ...

Ethique 13/02/2018A
Lutte contre la fraude et devoirs éthiques

Lutte contre la fraude et devoirs éthiques

Les actes non conformes, de mauvaise qualité, non justifiés sur le plan médical, les surcotations, les facturations multiples… constituent des fraudes à l’Assurance maladie qui représentent un coût de cinq millions d’euros pour le secteur dentaire. Au-delà ...

Ethique 16/01/2018A
Face à l’agressivité d’un patient exigeant

Face à l’agressivité d’un patient exigeant

Pour Jean-Paul Sartre, « la violence, sous quelque forme qu’elle se manifeste, est un échec » (Situations : littérature et engagement, Gallimard 1948-1999). Dans le cadre de l’exercice dentaire, la relation de confiance entre le chirurgien-dentiste et son ...

Ethique 13/12/2017A
Face à l’état dentaire désastreux d’un enfant

Face à l’état dentaire désastreux d’un enfant

L’enfant n’est souvent pas réfractaire aux soins dentaires. Il subit le poids de son origine sociale, de la stabilité de sa cellule familiale et de la prise en compte de ses parents pour sa santé dentaire. Beaucoup doivent faire face à un manque d’attention, ...

Ethique 16/11/2017A
Peut-on fournir une consultation médicale par téléphone ?

Peut-on fournir une consultation médicale par téléphone ?

Les nouveaux services de consultations en ligne se développent, inquiètent et posent une question politique sur l’organisation du système de soins. Parfois, une ordonnance électronique est délivrée. Imprimée, elle permet de récupérer la prescription chez un ...

Ethique 04/10/2017A
Le remboursement du patient peut-il orienter l’option thérapeutique ?

Le remboursement du patient peut-il orienter l’option thérapeutique ?

Les patients souhaitent des restaurations durables et esthétiques. L’arrivée de nouveaux matériaux et les avancées techniques dans le domaine du collage permettent d’offrir des options thérapeutiques moins mutilantes. Or la préservation tissulaire est un ... SituationUn patient présente fracture coronaire de sa 37. La dent est pulpée et ne présente aucune symptomatologie. Je propose la reconstitution de cette dent par onlay (céramique ou composite) collé, mais le patient refuse cette option, m’expliquant qu’elle n’est pas prise en charge par sa mutuelle qui lui conseille de réaliser une couronne. Je suis gêné, car la réalisation de cette couronne nécessitera une mutilation plus importante et, selon moi, un onlay serait tout à fait adapté. Puis-je refuser la demande du patient et rester sur ma proposition de réaliser l’onlay ? Puis-je accepter de réaliser cette couronne, car le patient doit adhérer au plan de traitement ? En cas de refus de ma part, je crains qu’il quitte mon cabinet et la fasse exécuter par un confrère. Dois-je tenir compte de la prise en charge de la complémentaire santé de mon patient pour orienter mon traitement ? Réflexions de Karim Nasr ...

Ethique 13/09/2017A
© Pr Gaétan Thiery. La Douleur d’après Le Cri d’Edvard Munch

Face aux douleurs orofaciales idiopathiques

Des douleurs intra- ou exo-buccales lancinantes, continues, de cause inconnue, peuvent apparaître notamment après le traitement d’un canal radiculaire ou une extraction. Elles représentent un casse-tête pour de nombreux praticiens et une altération de la qualité ...

Ethique 07/06/2017A
Photo : courtoisie Elisabeth Dursun

Extraire ou traiter des dents sans digue ?

Pour assurer la qualité du traitement des maladies de la pulpe et du péri-apex et réduire les échecs thérapeutiques, la Haute Autorité de Santé préconise l’isolation de la dent avec pose de la digue. Ce prérequis préopératoire est simple, efficace et ... Situation ...

Ethique 10/05/2017A
Le legs d’un patient au bénéfice de son soignant

Le legs d’un patient au bénéfice de son soignant

Il n’est pas rare qu’un patient désire remercier son praticien en lui offrant une boîte de chocolats à Noël, une bouteille de vin en fin d’année et quelques autres cadeaux en fin de traitements prothétiques… S’il est recommandé aux praticiens de tenter ...

Ethique 19/04/2017A
Choisir ses patients sans discriminer

Choisir ses patients sans discriminer

La déontologie énonce que le chirurgien-dentiste a toujours le droit de refuser ses soins pour des raisons personnelles ou professionnelles. Il s’agit du droit, pour le praticien, de choisir ses patients, travaillant ainsi dans un environnement de confiance et de ...

Ethique 22/03/2017A
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22/05/2018 - MATERIELS Urgent départ à la retraite, cède matériels : Unit Adec radius 2004, Aspiration Dürr Dental, Stérilisation Lisa Optima, radio Trophy etc. Tél. ...
22/06/2018 - CABINETS VENTES LOCATIONS - Province et communauté Mandelieu 06, cède cabinet omnipratique, 440KE sur 3,5 jours, 2 fauteuils, pano, RVG, Visiodent, un collaborateur, patientèle très agréable. Email ...
07/06/2018 - CABINETS VENTES LOCATIONS - Paris et banlieue Cabinet d'orthodontie à vendre centre-ville des Lilas (93), au 1er étage d'un petit immeuble, implanté depuis 35 ans, proche métro et tous ...
09/06/2018 - CABINETS VENTES LOCATIONS - Province et communauté Cède clinique orthodontique, Aix en Provence. Tél. 06 82 40 30 94.
26/06/2018 - PRATICIENS - OFFRES D'EMPLOIS - Paris et banlieue Offre collaboration en vue de succession pour cabinet dentaire en Seine Saint-Denis, préfecture. Les jours de collaboration proposés sont le lundi, ...
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